心电图学系列讲座 ( 一) ---绪论

     

心电图学系列讲座 ( 一)---绪论

李中健,李世锋,申继红,李帅兵,刘 儒

郑州大 学第二附属医院心电图科

【关键词】 心电描记术; 全科医疗

1 全科医生学习心电图的意义 

    心电图的临床应用已有一百多年历史,至今仍是临床医学最重要的实验室检 查之一。它不仅用于心血管疾病的诊断, 也是临床各科观察患者病情变化必不可少的手段。尽管心脏检查仪器种类众多,但 惟有心电是诊断心律失常的 “金 标 准”,且无创、经济、方便快捷、重复性 好,具有其他检查设备所不具有的优点。 目前在我国,从农村基层诊所到中心城市 大型医院都有心电图检查项目,因而阅 读、识别、解释常见的心电图成为临床医 生必须具备的基本功。危重患者、急诊患 者、病情剧变患者及心血管疾病患者首先 要做心电图检查,然后再做其他检查与处 理,个别患者还需要进行连续的心电监 护,目的是及时发现患者有无心脏肥大、 心肌缺血、损伤、梗死及恶性心律失常等心脏病变,为临床诊断、治疗提供客观依据,以防误诊误治,从而保证患者手术、 特殊检查、治疗与用药安全。

   全科医生工作在防病治病的最前沿, 是处理常见病、多发病及一般急症的多面手,要具备综合性的知识,因此全科医生 必须要掌握心电图的基础知识。但需要注 意的是,目前全科医生已具备了临床各科 较全面的知识,但欠缺心电图基础知识。 如何更好地使临床与心电图结合,这是笔 者编写本系列讲座的初衷。如高血压患者 在发生心脏损害时,先有心脏电学改变, 心电图表现为房室肥大、传导阻滞、心肌 缺血; 慢性阻塞性肺疾病患者的心电图表 现为右心房、右心室肥大,QRS 波低电 压等; 急性心肌梗死患者的心电图表现为 坏死性 Q 波、ST 段弓背抬高,T 波倒置; 急性脑血管疾病患者的心电图可有心律失 常、ST - T 改变等; 中老年人由于缺钙, 心电图表现为 ST 段水平延长; 而血钙增 高者心电图表现为 ST 段缩短。

2 心电图临床应用范围 

( 1) 是诊断心律失常的惟一标准, 能明确起源和传导异常,可用于心律失常 患者检查。 

( 2) 可以诊断心肌梗死、损 伤、缺血及定位。 

( 3) 可以诊断房室肥 大。

( 4) 可以明确药物对心电图的影响: 如洋地黄等。 

( 5) 可以了解电解质对心 电图的影响: 如钾、钙等。

( 6) 可用于 急危重症患者和介入治疗的心脏监护,与 带有电极的心脏导管结合,为介入诊断、 治疗提供依据。 

( 7) 评定分析与起搏有 关的心电图现象,判断心脏起搏器的功 能。 

( 8) 运动医学、航海医学及宇航医 学的应用。 

( 9) 可用于心脏病治疗前后对比和遴选新药的研发和老药的观察。 

( 10 ) 可 用 于 体 检 及 各 类 心 脏 疾 病 的 筛查。

3 应用常规心电图结合其他仪器设备进行科研工作的举例 

   郑州大学第二附属医院心电图科一直 在心电图科研创新方面孜孜不倦,经过多 年实践、探索、思考和认真总结,确立了 一些在国内外领先的研究方向。为增强全 科医生在学好心电图的基础上进行科研工 作的能力,现将我们的科研工作经验举例 如下。 

3. 1 心律失常联律间期改变对血流动力学的影响研究 

   期前收缩是临床心血管疾 病最常见的心律失常之一。既往多强调期 前收缩的发生原因、产生机制、有无器质 性心脏病及引起猝死的危险性研究,而对 期前收缩联律间期缩短所引起的血流动力 学改变研究较少。许多人还认为,室性期 前收缩多为器质性,有临床症状; 室上性 期前收缩多为功能性,无临床症状。我们 针对上述问题,分别对房性期前收缩、室 性期前收缩、心房纤颤、显著性窦性心律 不齐等异常心律失常心电图进行了系列专 题研究,得出结论: ( 1) 房性期前收缩、 室性期前收缩对血流动力学的影响主要与 联律间期长短有关,当联律间期相同时, 对血流动力学的影响与房室发生部位有 关。联律间期短者对血流动力学影响大, 患者可出现明显的临床症状; 联律间期长者对血流动力学影响小,患者可无或较少 出现临床症状 ( 见图 1、2) 。 ( 2) 快速 性心房纤颤时,RR 间期缩短,影响了血 流动力学,患者多有临床症状; 而缓慢性 心房纤颤时,RR 间期长,对血流动力学 影响小,患者可无或较少出现临床症状。 ( 3) 显著性窦性心律不齐时,吸 气 末, RR 间期缩短,影响了血流动力学,患者 多有临床症状; 而呼气末,RR 间期长, 对血流动力学影响小,患者可无或较少出 现临床症状。

   研究中,我们围绕常见的心律失常疾 病,在常规心电图检查的基础上,结合心 功能仪、食管心房调搏仪、信号处理软件 对上述问题进行研究,明确了心律失常联 律间期改变可以对血流动力学产生影响, 从而提高了临床医生对这一疾病的认识, 提高了临床诊治水平。在临床应用过程 中,我们也发现心功能仪不仅可以用于高 血压分型诊断 ( 仪器原有功能) ,还可用 于了解心律失常联律间期改变对血流动力 学的影响,从另一个角度发现了仪器新的 功能。 

科研小贴士: 搞好科研工作,要熟悉 仪器设备和本专业的多项检查知识,针对 常见的临床问题,结合相关的仪器和知识 进行探索研究。

3. 2 诊断心房肥大的新导联、新标准 

   目前,国内外在诊断房室肥大时,应用常 规导联心电图,并采用不同的诊断标准, 如诊断心房肥大时,以 P 波的振幅和时限 改变为标准; 在诊断心室肥大时,则以 QRS 波振幅等改变为标准; 而把 QRS 波 时限改变诊断为非特异性室内阻滞。这个 诊断标准理论上值得商榷,正如我们量身 高必须用尺子,测体质量必须用磅秤。同 样是心脏问题,诊断心房肥大时,既用时 间标准,又用电压标准; 而在诊断心室肥 大时,仅用电压标准; 诊断非特异性室内 阻滞时,用时间标准。为什么同样是心腔 肥大,而采用两种不同的诊断标准呢? 为 此我们采用我国独创的新导联———头胸导 联心电图和常规导联心电图对比,观察两 种导联心电图 5 400 种 P 波形态、振幅、 时限。结合其中 30 例心房肥大患者的 X 线心脏片及超声 ( 彩色多普勒、B 型、M 型) 检查,以临床心电图诊断心室肥大、 室内阻滞的方法为参考,拟订出心房肥 大、房内阻滞的诊断标准。头胸导联心电图诊断心房异常标准为: ( 1) 左心导联 P 波电压≥0. 25 mV,可以诊断为单纯左房 肥大; P 波时限≥0. 12 s,可以诊断为单 纯左房阻滞 ( 延迟) ; 两者同时改变,可 以诊断 为 左 房 肥 大 合 并 左 房 阻 滞 ( 延 迟) 。( 2) 右心导联 P 波电压≥0. 25 mV, 可以诊断为单纯右房肥大; P 波时限≥ 0. 12 s,可以诊断为单纯右房阻滞 ( 延 迟) ; 两者同时改变,可以诊断为右房肥 大合并右房阻滞 ( 延迟) 。( 3) 两侧心导 联 P 波电压均≥0. 25 mV,可以诊断为双房肥大; 两侧心导联 P 波时限均≥0. 12 s,可以诊断为双房阻滞 ( 延迟) ; 振幅 和时限同时异常,可以诊断为双房肥大合 并双房阻滞 ( 延迟) 。

   常规心电图用于临床诊断工作已逾百 年,具有很高的临床应用价值,但目前国 内外从事临床心电图工作者,对心电图描 记的增宽的 P 波,难以区分是左房肥大还 是房内阻滞,为此我们认为有必要开展这 方面的研究,且应用头胸导联心电图解决 这一难题,并通过 X 线心脏片、超声等 进行对照诊断,从而制定临床心电图对心 房肥大、房内阻滞的诊断标准。 

科研小贴士: 在临床工作中遇到困惑 和不科学的立论时,要勇于对传统的诊断 和定义进行科学的分析、大胆的质疑、深 入的研究,不盲目崇拜,不惧怕权威,敢 于摒弃传统理论和立论的不足,推陈出 新,科研创新。

3. 3 应用心电图检查技术对活体个人身 份识别研究 

科研小贴士: 搞好科研工作,首先要 熟知本专业知识,并不断涉猎其他专业 ( 如生物识别技术) ,在多学科交叉中寻找科研课题。

3. 4 润滑止痛胶在食管心房调搏中的应用研究 

   经食管心房调搏术已成为诊断、 治疗各类心律失常及抢救某些濒危患者的 重要手段和技术方法。目前已广泛应用于 国内的各级医院,但因经食管心房调搏检 查和治疗时的插管、调搏反应,患者难以 接受,检查、治疗受限,甚至被迫终止。 为此,学者们进行了导管及检查方法的更 新,但无合适的检查用药和调搏反应的针 对性用药。

   润滑止痛胶是由盐酸丁卡因和适量洗 必泰组成的复方制剂,通过黏膜吸收引起 表面局部麻醉,可解除患者的痛苦和不适 感,并减少器械插入对黏膜的损伤。我们 借鉴内镜检查中使用润滑止痛胶的方法, 应用到食管心房调搏检查中,取得了满意 效果。方法: 在食管心房调搏检查前,将 用药点滴至咽后壁,调搏中有不适反应 时,再吞服数滴润滑止痛胶于食管内,使 食管黏膜麻醉以降低起搏阈值,解除调搏 刺激引起的灼痛、刺痛、撞击等不适反 应。通过对 150 例受检者的多项指标观 察,我们认为润滑止痛胶是无菌制剂,不 致引起交叉感染。它润滑性能好,易于电 极导管顺利插入食管,可通过黏膜吸收引 起局部表面麻醉,解除受检者因插管和调搏引起的痛苦和不适反应,并能降低起搏 阈值。 

科研小贴士: 搞好科研工作,要善于 观察生活,保持敏锐的洞察力,借鉴其他 学科经验和创新,为本学科研究服务。

3. 5 大样本艾滋病心脏损害心电学研究 

   艾滋病是由人类免疫缺陷病毒 ( HIV) 感染引起的一种严重免疫缺陷性致死性传 染病,呈全球性流行,严重威胁人类的健 康和生命。近年来,因 HIV 引起心脏疾 病的报道越来越多,但 HIV 感染引起的 心脏损害致心电图改变却少见报道,特别 是大样本艾滋病心脏损害心电学研究鲜见 报道。因此,我们开展了此项研究。科研 团队深入艾滋病高发区,与患者零距离接 触,了解发病情况,与当地医务人员一起 收集相关资料和心电图并进行分析研究, 取得了大样本的第一手资料,圆满完成了 研究计划。

4 描记心电图的技术要求 

( 1) 电极板和电极插孔要经常清洁, 若有锈蚀,需用细砂纸打磨,使用温水或 医用酒精处理皮肤。 

( 2) 检查前向患者 简要说明操作过程,嘱其自然平卧,身体 放松。 

( 3) 上肢电极应置于腕上掌侧, 下肢电极应置于脚踝内侧,这些部位肌肉较少,可减少肌电干扰。 

( 4) 避免电极 导联线与电源线缠绕打结,胸前导联线应 沿着上肢摆放,减少呼吸干扰。 

( 5) 必 要时用记号笔标明胸前导联电极位置,以 保证良好的重复性。 

( 6) 心电图机须有 良好的 接 地,防止交流电干扰及漏电。 

( 7) 打开电源,显示待机界面,待波形 平稳后再开始记录。

( 8) 如有心律失常, 选择Ⅱ导联和/或 V1 导联做长条图。

( 9) 描记时要注意图形改变,可根据不同情况 加做附加导联。若 V1 和/或 V2 导联 R / S > 1,则加做 V7、V8、V9 导联 和 V3R 导 联; V1 - 3导联 R 波不递增或递减时,应 加做高 1 ~ 2 肋间 V1 - 3导联; 窦性心律不 齐时做屏气描记; Ⅲ导联 Q 波较深时做 深吸屏气描记; 不明原因的 P - R 间期延 长应加做坐位或立位描记。 

( 10) 描记后 应注 明 姓 名、日 期、导 联 及 有 关 情 况 ( 如深吸气、体位、是否服药等) 。 

( 11) 对肢残患者,选择肩、下腹、腹股沟处, 先涂导电糊,再固定电极。 

( 12) 对肥胖 女性患者,胸前电极应放置于乳房上,而 非乳房下部; 胸毛较多男性,应去掉胸毛 或使用一次性电极。

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